申报者情况

姓 名

性 别

民 族

申报者

1寸免冠彩色近照

身份证号码

出生日期

年 月 日

学历类别

 幼儿园  小学生  初中生

年 级

学校全称

监护人姓名

单位

联系电话

身份证号码

通讯地址

辅导教师

姓名

性别

身份证号码

所在单位

职务(或职称)

专业领域

联系电话

画题：

艺术形式

作品创意说明

（限300字以内）：

申报者

确认事宜

我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。

我（们）确认所有申报资料属实。

我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。

我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。

申报者签名： 监护人签名： 年 月 日

监护人联系电话：

学校

确认事宜

经核实，该申报者为本校在校学生，且出生日期符合申报条件。

（学校盖章）

学校校长（负责人）签名： 年 月 日

学校校长（负责人）联系电话：