第38届西安市青少年科技创新大赛


科技辅导员科技教育创新成果竞赛作品申报书




作品名称：


申 报 者：


所在学校/单位（全称）：


辅导机构（全称）:

（提醒：以上四项信息请申报者认真核实，证书以此为准）


作品所属类别：（只能填一项：请从以下两大类别中选择一项划“√”）

□科教制作类

物理教学类

化学教学类

□科教方案类




生物教学类

数学教学类

信息技术教学类

其他






申报者签名（手写）：


A、申报者情况

说明：仅限个人申报

姓 名


性别


民族


出生年月


申报者

1寸免冠彩色近照

学 历


职务(或职称)



专职工作


兼职工作



单位全称


单位电话



单位地址


邮 编



移动电话


电子信箱



是否全国协会会员


会员编号




B、作品情况

作品研究时间

开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日

专利申请号

及批准号

申请号___ ____ 申请人姓名 申请日期 年 月 日

批准号_____ ______ 批准日期______年 月 日

论文登载报刊

和发表日期

论文登载报刊名称_____________________ 发表日期 年 月 日

项 目 简 介

说明：作品简介中须包含如下内容：1、作品摘要；2、该作品的背景和基本思路；3、该作品应用的科学方法和科学原理；4、该作品的创新点；5、作品的使用情况和进一步完善的设想。（限400字以内）


申报者签名（手写）：

C、作品申报材料

项 目 申 报 材 料

1．作品申报书 份。

2．作品研究报告 页, 作品查新报告 页。

3．附件材料（说明：附件材料均可为复印件，没有的作品可以填“无”。）：

（1）作品研究原始资料（图纸、图表、调查问卷等） 页；

（2）作品研究活动照片 张；

（3）作品研究活动日志 页；

（4）其它（请注明） 页。

D、申报者确认事宜

申 报 者 确 认 事 宜

我确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。

我确认所有申报资料属实。

我授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该作品资料的权利。

我完全服从大赛评审委员会的各项决议。


申报者签名：（手写） 所在单位盖章

单位负责人签名：（手写）

年 月 日

说明：申报者须同意并且遵守以上要求，申报者须签名确认才能参赛。











申报者签名（手写）：