第38届西安市青少年科技创新大赛
中学生科技创新成果竞赛作品申报书
作品名称：
申 报 者：
所在学校（全称）：
辅导教师：
辅导机构（全称）:
（提醒：以上五项信息请申报者认真核实，证书以此为准）
作品所属学科：（请在确认的学科上划“√”，只能选择一项）
□数学（MA）
□物理与天文学（PA）
□化学（CH）
□生命科学（LS）
□计算机科学与信息技术（CI）
□工程学（EN）
□环境科学（ES）
□行为和社会科学（SO）
作品申报类别：（请分别在以下两大类中选择符合的一项划“√”）
□初中 □个人
□高中 □集体
作品分类：（请在确认的类别上划“√”）
□ A □ B
申报者签名（手写）：
A、申报者与辅导教师情况
说明：个人作品只填申报者1情况，集体作品须填写每位申报者情况
申报者 1 |
姓 名 |
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性别 |
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民族 |
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出生年月 |
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申报者 1寸免冠彩色近照 |
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现学历类别 |
□初中生 □高中生 |
年 级 |
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学校全名 |
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学校电话 |
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学校地址 |
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邮 编 |
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家庭住址 |
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家庭电话 |
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父亲姓名 |
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工作单位 |
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职务(或职称) |
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母亲姓名 |
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工作单位 |
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职务(或职称) |
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申报者 2 |
姓 名 |
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性别 |
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民族 |
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出生年月 |
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申报者 1寸免冠彩色近照 |
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现学历类别 |
□初中生 □高中生 |
年 级 |
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学校全名 |
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学校电话 |
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学校地址 |
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邮 编 |
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家庭住址 |
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家庭电话 |
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父亲姓名 |
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工作单位 |
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职务(或职称) |
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母亲姓名 |
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工作单位 |
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职务(或职称) |
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申报者 3 |
姓 名 |
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性别 |
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民族 |
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出生年月 |
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申报者 1寸免冠彩色近照 |
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现学历类别 |
□初中生 □高中生 |
年 级 |
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学校全名 |
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学校电话 |
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学校地址 |
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邮 编 |
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家庭住址 |
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家庭电话 |
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父亲姓名 |
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工作单位 |
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职务(或职称) |
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母亲姓名 |
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工作单位 |
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职务(或职称) |
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辅 导 教 师 |
姓 名 |
性别 |
出生年月 |
工 作 单 位 |
职务(或职称) |
专业领域 |
联系电话 |
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申报者签名（手写）：
B、作品情况
作品研究时间 |
开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日 |
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专利申请号 及批准号 |
申请号 申请人姓名 申请日期 年 月 日 批准号 批准日期 年 月 日 |
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论文登载报刊 和发表日期 |
论文登载报刊名称 发表日期 年 月 日 |
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项 目 简 介 |
说明： 作品简介包括：1、研究目的2、研究方法3、实验结果4、分析、结论（限400字以内）
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C、作品申报材料
项 目 申 报 材 料 |
1．作品申报书 份。 2．作品研究报告 页, 作品查新报告 页。 3．附件材料清单（说明：包括作品研究原始资料、研究活动日志和照片等，申报时只需列出资料清单，不需要提交。入围终评的作品，需在终评问辩现场向评委提供清单中列出的附件材料。） |
申报者签名（手写）：
D、申报者确认事宜
申 报 者 确 认 事 宜 |
我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。 我（们）确认所有申报资料属实。 我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该作品资料的权利。 我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。 申报者签名（手写）： 监护人签名（手写）： 监护人联系电话： 年 月 日 年 月 日 说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。 |
E、资格确认
资 格 确 认 |
1．上述申报者均为我校中学生（含中专和技校学生）。 2．本作品由申报者于本年度7月1日往前推不超过两年时间内独立（含在辅导教师指导下）完成。
辅导教师（或班主任）签名（手写）： 学校盖章 辅导教师（或班主任）联系电话： 年 月 日 学校校长（负责人）签名（手写）： 学校校长（负责人） 联系电话：
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申报者签名（手写）：
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